CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM


Kính gửi: Uỷ ban nhân dân.............................................. ............................................
Họvà tên người khai: .................................................. .................................................. .....................
Dân tộc:............................................ ........................................Quốc tịch:........................................... ...........................
Nơi thường trú/tạm trú: .................................................. .................................................. .............................................
Quanhệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân:............................................ ............................
Đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:
Họ và tên: .................................................. .................................................. ........Giới tính:............................................
Ngày, tháng, năm sinh:............................................. .................................................. .................................................. ..
Nơi sinh:............................................. .................................................. .................................................. ...........................
Dân tộc:............................................ ........................................Quốc tịch:........................................... ...........................
Số Giấy CMND/ Hộ chiếu:.......................................... .................................................. ................................................
Nơi thường trú/tạm trú: .................................................. .................................................. .............................................
.................................................. .................................................. .................................................. .......................................
Tình trạng hôn nhân hiện tại (1):.............................................. .................................................. .................................
.................................................. .................................................. .................................................. .......................................
.................................................. .................................................. .................................................. .......................................
Tôi cam đoan lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về
cam đoan của mình.
Đề nghị Uỷ ban nhân dân cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho (2).........................................
.................................................. .................................................. .................................................. ......................................
để (3)............................................... .................................................. .................................................. ................................
.................................................. .................................................. .................................................. ......................................
Làm tại:............................................ .....,ngày ...........tháng............năm............
Người khai

Chú thích:
(1) Ghi rõ: Đang có vợ hoặc có chồng; hoặc chưa đăng ký kết hôn lần nào; hoặc đã đăng ký kết hôn, nhưng đã ly hôn
hay người kia đã chết;
(2) Cho bản thân hay cho người khác; nếu đề nghị cho người khác, thì phải ghi rõ;
(3) Ghi rõ mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân.