Tên DN:
Số: ......../TB
-----------------------------
..., ngày .......... tháng ...... năm 200....

Kính gửi: Phòng Đăng ký kinh doanh- Sở Kế hoạch và Đầu tư

1- Tên Doanh nghiệp:......................................... .................................................. ......................................
- Giấy ĐKKD số: .................................. ngày cấp............................................. ........................................
- Trụ sở chính: .................................................. .................................................. ......................................
- Điện thoại:.......................................... . Fax:.............................................. ..............................................
- Họ tên người hiện là đại diện theo pháp luật:........................................... ..................................................
+ Địa chỉ thường trú:............................................. .................................................. ...............................
+ Giấy CMND số: ................. ngày cấp: ...................... nơi cấp:............................................ ...................
2- Tên Chi nhánh:........................................... .................................................. .........................................
- Giấy đăng ký hoạt động số: ...................... ngày cấp............................................. ...................................
- Địa chỉ: .................................................. .................................................. ..............................................
- Ngành nghề đã đăng ký kinh doanh: .................................................. .................................................. .....
- Điện thoại:.......................................... . Fax:.............................................. ..............................................
- Họ tên người đứng đầu chi nhánh:........................................... .................................................. ...............
+ Địa chỉ thường trú:............................................. .................................................. ...............................
+ Giấy CMND số: ………..ngày cấp: ………………..nơi cấp:............................................ .........................

- Doanh nghiệp ....................................... tiến hành giải thể địa điểm kinh doanh ........................................
- Địa chỉ trụ sở: .................................................. ................................... .................................................
- Ngành nghề đã đăng ký kinh doanh: ............ ......................................... .................................................

Kể từ thời điểm thành lập tới nay, địa điểm kinh doanh ........................ không ký kết bất kỳ hợp đồng và không vay nợ của tổ chức, cá nhân nào. Mọi hợp đồng và các khoản nợ đều do doanh nghiệp .............................. ký kết và chịu trách nhiệm chi trả. Các nghĩa vụ hợp đồng mà địa điểm kinh doanh có trách nhiệm thực hiện được hoàn tất vào ngày ............. (trường hợp chưa thanh lý hết, doanh nghiệp phải cam kết thanh toán). Nếu có phát sinh tranh chấp về sau, doanh nghiệp hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Địa điểm kinh doanh đã hoàn tất các nghĩa vụ thuế vào .............. ( Trường hợp chi nhánh còn nợ thuế thì doanh nghiệp phải cam kết chịu trách nhiệm chi trả).
Địa điểm kinh doanh sử dụng ............. lao động. Vào thời điểm ............, địa điểm kinh doanh đã thanh toán dứt điểm các khoản lương và trợ cấp cho người lao động, xử lý tất cả các nghĩa vụ phát sinh từ hợp đồng lao động.

Doanh nghiệp xin thông báo đến Sở Kế hoạch và Đầu tư và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những nội dung thông báo trên.

ngày tháng năm 200...
ĐẠI DIỆN PHÁP LUẬT CỦA DOANH NGHIỆP
HOẶC CHỦ DOANH NGHIỆP
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên, chức vụ)


-Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của doanh nghiệp bản chính
Nếu địa điểm kinh doanh thuộc chi nhánh:
-Giấy chứng nhận đăng ký hoạt động của chi nhánh (bản chính)
-Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh của doanh nghiệp (bản sao)